Vous allez passer une IRM

 

Il est obligatoire de remplir ce formulaire, sans quoi l'examen ne pourra avoir lieu,
du fait des risques encourus en cas de non respect des contres indications

 

 

Veuillez rapporter IMPERATIVEMENT  votre ORDONNANCE et vos EXAMENS ANTÉRIEURS le jour de votre IRM


Afin de bien préparer cet examen il est indispensable de remplir ce formulaire, pour plusieurs raisons :

  1. Les examens IRM nécessitent certaines précautions.
    Il est indispensable pour qu'ils puissent correctement être réalisés, que le questionnaire suivant soit convenablement rempli. Des indications incomplètes ou erronées peuvent avoir pour conséquence un examen inutile de mauvaise qualité ou être cause d'accident. 
    AUCUN PATIENT NE SERA ADMIS SANS QUESTIONNAIRE
    En l'absence des informations demandées, l'équipe se réserve le droit de ne pas réaliser l'examen. 
  2. La technique d'examen devant être adaptée à l'indication, veuillez remplir chaque rubrique avec précision.
  3.  Veuillez rapporter vos examens antérieurs (radiographie, échographie, scanner ou IRM, ...)
    Le jour du rendez-vous, merci de venir sans bijoux, piercing, lentilles de contact et maquillage.
    L'introduction de dispositifs électroniques (portable, montre, carte bancaire, ...) ou métalliques dans l'enceinte du champ magnétique est formellement contre-indiquée sous peine de dysfonctionnement et potentielles blessures / brûlures.


Nous vous informons que l'appareil IRM est très bruyant et vous serez équipés de protection antibruit (casque ou bouchons auditifs).

Claustrophobie : En cas de claustrophobie ou d'anxiété, prévoir une prémédication anti-stress.

Une fiche explicative du déroulement de l'examen est téléchargeable sur notre site.

Indiquez la date de votre rendez-vous

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DU PATIENT

ORGANE OU REGION A EXPLORER

MEDECIN DEMANDEUR

* Si vous répondez OUI à une des questions suivantes, téléphonez impérativement au 03.88.04.69.60.
L'équipe d'IRM se réserve le droit de ne pas réaliser l'examen en cas de document manquant.

Avez-vous :

-> Pour tous les matériels, précisez la localisation, la marque, la référence et la date d'implantation ainsi que sa compatibilité avec l'IRM certifiée par votre chirurgien ou dentiste.
Avant d'appeler, munissez-vous de la carte qui vous a été fournie lors de votre intervention.

Avez-vous :

AUTRES RENSEIGNEMENTS

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Les informations qui vous concernent sont destinées à la société SIMSE. Elles seront utilisées à des fins strictement professionnelles. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi ''Informatique et Libertés''). Pour l'exercer, adressez-vous à SIMSE - 142 route de Mittelhausbergen 67200 Strasbourg.

 

IRM Maison Médicale

8 rue François Epailly

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IRM E3 Schiltigheim

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IRM Clinique Rhena

10 rue François Epailly

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